¿Qué necesito para mi reembolso de gastos médicos?

Un seguro de gastos médicos mayores permite que puedas recibir atención médica por algún accidente o enfermedad y que la aseguradora cubra gran parte de los gastos generados. En caso de que recibas atención médica y cuentes con este seguro, el pago de los gastos se genera de dos maneras, por pago directo por reembolso. 

El reembolso o ajuste de pago es la situación en la que tú como asegurado te encargas de cubrir los gastos derivados de la atención que recibes y posteriormente el seguro te devuelve todos esos gastos.

Es importante mencionar que el reembolso ocurre en muchas situaciones y lo más importante es que sepas todos los detalles. 

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¿Cuándo aplica y cómo funciona el pago por reembolso?

En caso de que tengas un seguro de gastos médicos con Mapfre, esta aseguradora cuenta con una red de hospitales donde puedes solicitar atención médica. Si decides recibir atención en algún hospital que no sea el que te corresponde o si la atención que te dieron es menor a 24 horas, tú deberás cubrir todos los gastos generados y posteriormente podrás solicitar el reembolso de los mismos a la aseguradora. 

Al momento de reclamar el reembolso lo más importante es que consideres que deberás contar con las facturas y recibos de honorarios que comprueben la atención médica que has recibido. 

Toma en cuenta que si pides reembolso y recibiste atención en un hospital que no es de la red médica de la aseguradora, deberás verificar que el hospital sea del mismo nivel que los hospitales que incluye tu plan de gastos médicos y que los honorarios no rebasen el límite del tabulador médico que corresponde a tu seguro. 

Para tramitar el reembolso las aseguradoras cuentan con un formato de reclamación donde debes anexar los recibos y facturas. Estos documentos serán verificados por la aseguradora para saber si los gastos son cubiertos de acuerdo al plan contratado. Es importante que verifiques tus coberturas de tu seguro ya que en caso de que no cuentes con algunas coberturas, la aseguradora no te devolverá el dinero que gastaste por ellos o te denegará tu solicitud. 

¿Cómo calcular tu reembolso?

Para hacer el cálculo de tu reembolso con Mapfre, se debe hacer lo siguiente: 

1. Sumar todos los gastos cubiertos. Considerando el deducible y coaseguro en la póliza. 
2. A los gastos cubiertos se les descontará primero el deducible y después el porcentaje de coaseguro contratado en tu póliza. 

Aquí te dejamos un ejemplo para que puedas calcular tu mismo: 

• Supongamos que contrataste un seguro con un deducible fijo de $20,000 pesos y 10% de coaseguro. 
• Pensemos que tuviste un accidente y cubriste gastos por $200,000 pesos. 
• En primer lugar habrá que restarle el deducible a los gastos generados. Es decir, 200,000 menos 20,000 pesos = 180,000
• En segundo lugar se debe calcular el porcentaje de coaseguro sobre los 180,000. Si este es del 10% entonces tenemos un coaseguro de $18,000 pesos. 
• En ultimo lugar se restará el coaseguro, ósea 180,000 – 18,000 = 162,000. Este monto final es la suma de gastos que cubrirá la aseguradora. 
• Por último si haces el balance de los gastos totales ($200,000 pesos) y restas los gastos cubiertos ($162,000 pesos) menos el total, obtendrás la cantidad que en realidad gastaste por la atención médica: $38,000 pesos. 

Haciendo el ejemplo se puede ver muy claramente el beneficio de pagar una fracción de todos los gastos generados como parte de la atención médica. 

Recomendaciones para hacer tu reembolso

A continuación te damos las recomendaciones que Mapfre hace para tramitar un reembolso. 

1. Verifica que los gastos realizados sean mayores al deducible que viene en la carátula de la póliza. 
2. Asegúrate que los recibos y facturas sean expedidos a nombre del titular y/o asegurado que eroga el gasto y que tenga el nombre del paciente. Esto aplica para todos los casos. 
3. En caso de facturas de hospital, deberás entregar el desglose de la cuenta. 
4. En caso de recibos de honorarios médicos que cobren dos procedimientos, deberá venir desglosado el concepto de cada uno y su costo. No se debe desglosar la retención de impuestos. 
5. En caso de facturas de farmacias, necesitas contar con la receta médica.
6. En el caso de estudios de laboratorio y/o gabinete, se necesitan las facturas e interpretaciones. En caso de requerir alguna radiografía, video u otro material, la aseguradora te lo pedirá. 
7. En caso de reclamar más de un padecimiento, el deducible y coaseguro se aplican para cada uno. Esto depende del plan que hayas contratado y del dictamen final de la aseguradora. 

Documentos necesarios para reembolso

Los documentos que Mapfre te solicitará para poder dar trámite a tu reembolso son los siguientes: 

• Solicitud de Reembolso Siniestros A y E (SAAE-503). Lo puedes descargar aquí
• Informe médico (SAGM-597). Descárgalo aquí.
• Copia de tu identificación oficial ya sea INE, Pasaporte, Cédula Profesional o Cartilla. En caso de que el asegurado sea menor de edad, se requerirá credencial escolar o acta de nacimiento.
• Copia de la identificación oficial del beneficiario de pago (INE, pasaporte, cédula profesional o cartilla.
• Comprobante de domicilio del beneficiario de pago no mayor a tres meses de antigüedad.
• Facturas y/o recibos originales en formato PDF y XML.
• Estado de cuenta  a nombre del beneficiario de pago para que en caso de que se autorice al reclamación el pago sea realizado a esta cuenta.

Estos documentos se deberán presentar junto con sus recibos y facturas, en las oficinas de reclamación de Mapfre o a través de tu agente de seguros. 

El seguro de gastos médicos sin duda es una gran herramienta para que en caso de enfermedad o accidente, tu economía no se vea afectada. Sin embargo, es importante considerar la información anterior para solicitar tu reembolso.

Para mayor información sobre el seguro de gastos médicos puedes consultar el portal Mapfre aquí. Considera también que para que se te cubran ciertos padecimientos debe haber pasado el tiempo de espera, puedes conocer más en nuestro artículo. 

Te sugerimos hablar con tu agente de seguros o acercarte con nosotros en TMA para darte más información sobre los gastos médicos cubiertos en reembolso.